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江門市城鄉居民大病保險政策問答

發布日期:2014-10-23   作者:江門市人民醫院

一、什么是城鄉居民大病保險制度?


答:我市城鄉居民大病保險制度是通過引入市場機制,在城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉醫保)制度基礎上,對大病患者發生的住院高額醫療費用給予進一步保障。大病保險是對參保人住院高額醫療費用再次報銷,沒有設置病種范圍。


二、城鄉居民大病保險住院高額醫療費用如何報銷?


答:城鄉居民大病保險在基本醫療保障的基礎上,將參保人患大病時,發生符合基本醫療保險政策范圍內,需個人負擔的住院高額醫療費用進行再次報銷,進一步提高城鄉醫保參保人保障水平。參保人年度累計自付部分的住院醫療費用達到起賠標準后,納入城鄉居民大病保險保障范圍。城鄉居民大病保險起賠標準為1萬元(起賠標準以下累計自付醫療費用大病保險不支付),年度內累計最高賠付限額為10萬元,賠付比例按年度累計自付醫療費用分兩個費用段進行賠付:


第一段:年度累計自付醫療費用超過起賠標準1萬元以上、6萬元(含6萬元)以內的,由城鄉居民大病保險賠付60%;


第二段:年度累計自付醫療費用超過6萬以上,由城鄉居民大病保險賠付70%;


在非定點醫療機構發生的費用,城鄉居民大病保險賠付比例在上述比例的基礎上降低10個百分點。未按規定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續的,發生的住院醫療費用,城鄉居民大病保險在上述比例的基礎上降低20個百分點。


實施大病保險后,城鄉居民住院待遇標準詳見下表:

項目

種類

基層衛生服務定點醫療機構

一級定點醫療機構

二級定點醫療機構

三級定點醫療機構

非定點醫療機構

基本醫療保險

起付標準(元)

200

400

600

700

900

基金支付比例

連續繳費不足2年的

80%

75%

65%

50%

40%

連續繳費滿2年以上的

85%

80%

70%

55%

45%

年度內累計最高支付限額(元)

20

大病保險

起賠標準(元)

1

基金賠付比例

年度累計自付醫療費用1萬至6萬元

60%

50%

年度累計自付醫療費用6萬元以上

70%

60%

年度內累計最高賠付限額(元)

10










三、城鄉居民大病保險資金從哪里來?參保人是否需要額外負擔和辦理相關手續?

答:城鄉居民大病保險保障對象為我市城鄉醫保參保人,由政府統一委托江門市社保局為全市城鄉醫保參保人集體向承辦大病保險商業保險機構投保。城鄉居民大病保險資金分別從城鄉居民醫保基金累計結余和當年個人繳費中籌集。參保人不需另外繳費,也不需要另外辦理大病保險參保手續。

四、實施城鄉居民大病保險后,城鄉醫保參保人住院醫療費用結算手續上有無變化?

答:大病保險結算與基本醫療保險結算同步,通過信息系統聯網,采用“一單式”即時結算。實施大病保險后,參保人結算醫療費用所需提供的資料、醫療機構結算窗口和結算手續等都不需改變。

參保人在江門市定點醫療機構發生的符合大病保險住院醫療費用,仍按目前實時結算方式進行結算,即參保人在定點醫療機構住院出院結算,只需要按規定支付由個人 應支付的費用,其他費用由各級社保局與定點醫療機構結算;異地定點醫療機構或非定點醫療機構仍按目前零星報銷的方式,并按規定時限內完成結算。

五、住院醫療費用報銷計算舉例

假如一城鄉醫保參保人在我市某家三級定點醫療機構住院,發生的住院總費用30萬元,其中屬于個人自費費用1300元(基本醫療保險和大病保險基金支付范圍是按國家和省規定的藥品目錄、診療項目目錄和服務設施目錄“三個目錄”范圍內的醫療費用按規定比例支付,個人自費費用主要是指自費藥品、超標準床位費等費用)范圍內費用為29.87萬元(30萬-1300)。住院醫療費用具體計算如下:

1、基金報銷相關規定:

三級定點醫療機構的起付線標準為700元,城鄉醫保基金支付比例為50%;大病保險起賠標準為1萬元,年度累計自付醫療費用超過1萬元以上、6萬元(含6萬元)以內,由城鄉居民大病保險賠付60%;超過6萬以上,由城鄉居民大病保險賠付70%。

2、若住院發生在2013年(大病保險實施前):

基本醫療保險部分計算:范圍內費用為:30萬-1300=29.87萬元,基本醫療保險應支付:(29.87萬-700)×50%=14.9萬元,不超過2013年度最高支付限額16萬元,則基本醫療保險基金支付14.9萬元。

個人需支付總費用:30 -14.9=15.1萬元

個人總負擔比例:15.1/30=50.33%。

3、若住院發生在2014年(大病保險實施后):

基本醫療保險部分計算按上述不變,不超過2014年度最高支付限額20萬元,基本醫療保險基金支付14.9萬元。超過起賠標準1萬元的自付醫療費用還可由大病保險再賠付,大病保險部分計算如下:

個人自付費用為:(300000-1300-700)-149000=14.9萬元;

(1)第一段賠付:1萬元至6萬元部分:(6-1)×60%=3萬元;

(2)第二段賠付:6萬元以上部分:(14.9-6)×70%=6.23萬元;

大病保險賠付總額:3萬元+6.23萬元=9.23萬元,賠付未超過最高賠付限額10萬元,則大病保險按9.23萬元賠付。

經大病保險賠付后個人需支付總費用:30-14.9-9.23=5.87萬元;

個人總負擔比例:5.87/30=19.56%

大病保險實施前后,報銷費用情況對比表如下(單位:元):

序號

項        目

大病保險實施前

大病保險實施后

1

住院總費用

30

30

2

個人自費費用

1300

1300

3=4+5

基金支付總額

14.9

24.13

4

其中:基本醫療保險支付

14.9

14.9

5

大病保險賠付

——

9.23

6=1-3

個人需支付總費用

(含自費和起付線)

15.1

5.87

7=6/1

個人總負擔比例

50.33%

19.56%


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