您的位置首頁 >> 健康宣教 >> 醫保知識 >> 江門市職工基本醫療保險大病保險(補充醫療保險)政策問答

江門市職工基本醫療保險大病保險(補充醫療保險)政策問答

發布日期:2014-10-23   作者:江門市人民醫院

一、什么是職工基本醫療保險大病保險制度?


答:我市職工基本醫療保險大病保險(補充醫療保險,以下簡稱職工大病保險)制度是調整我市職工基本醫療保險補充醫療保險政策,對大病患者發生的住院高額醫療費用給予進一步保障,并通過引入市場機制,由商業保險機構進行承保。建立職工大病保險是為了進一步深化醫療保險制度改革,建立健全多層次醫療保障體系,切實解決企業職工大病醫療費用負責重等問題。大病保險是對參保人住院高額醫療費用再次報銷,沒有設置病種范圍。


二、實施職工大病保險制度后,醫保待遇如何調整?


答:職工大病保險是對原職工基本醫療保險補充醫療保險待遇水平進行提高,年度內住院(含納入住院標準結算的特定病種,下同)范圍內費用累計最高賠付限額由原來的30萬元提高到60萬元。參保人年度累計自付費用達到起賠標準后,納入職工大病保險保障范圍。職工大病保險起賠標準為5000元(起賠標準以下累計自付醫療費用大病保險不支付),賠付比例規定如下:


1.住院醫療費用統籌基金最高支付限額(20萬元)以內、累計自付費用5000元(含5000元)以上部分,由職工大病保險賠付85%;


2.住院醫療費用統籌基金最高支付限額以外至范圍內醫療費用60萬元(含60萬元)部分,由職工大病保險賠付90%。


3.在非定點醫療機構(約定醫療機構除外)發生的費用,職工大病保險賠付比例在上述比例的基礎上降低10個百分點。


4.未按規定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續的,發生的住院醫療費用,職工大病保險在上述比例的基礎上降低20個百分點。


實施大病保險后,職工醫保住院待遇標準詳見下表:


項目

種類

基層和一級定點醫療機構

二級定點醫療機構

三級定點醫療機構

非定點醫療機構

約定

非約定

基本醫療保險

起付標準(元)

在職

500

600

900

1000

1000

退休

400

500

800

900

900

基金支付比例

在職

85%

80%

75%

70%

40%

退休

90%

85%

80%

75%

45%

范圍內費用年度累計最高支付限額(元)

20

大病保險

起賠標準(元)

5000

基金賠付比例

5000元至范圍內最高支付限額20萬元

85%

75%

范圍內最高支付限額20萬元至60萬元

90%

80%

范圍內費用年度累計最高賠付限額(元)

60










三、職工大病保險資金從哪里來?參保人是否需要額外負擔和辦理相關手續?

答:職工大病保險保障對象為我市職工醫保參保人,由政府統一委托江門市社保局為全市職工醫保參保人集體向承辦大病保險商業保險機構投保。根據《印發江門市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作方案的通知》(江府辦〔2010〕107號)的規定,職工醫保補充醫療保險基金從職工醫保基金收入和參保人個人賬戶中籌集。職工大病保險資金每月從補充醫療保險基金中籌集、劃入。參保人不需另外繳費,也不需要另外辦理大病保險參保手續。

四、實施職工大病保險后,職工醫保參保人住院醫療費用結算手續上有無變化?

答:大病保險結算與基本醫療保險結算同步,通過信息系統聯網,采用“一單式”即時結算。實施大病保險后,參保人結算醫療費用所需提供的資料、醫療機構結算窗口和結算手續等都不需改變。

參保人在江門市定點醫療機構發生的符合大病保險住院醫療費用,仍按目前實時結算方式進行結算,即參保人在定點醫療機構住院出院結算,只需要按規定支付由個人 應支付的費用,其他費用由各級社保局與定點醫療機構結算;異地定點醫療機構或非定點醫療機構仍按目前零星報銷的方式,并按規定時限內完成結算。

五、住院醫療費用報銷計算舉例

假如一職工醫保退休參保人在我市某家三級定點醫療機構住院,發生的住院總費用60萬元,其中屬于個人自費費用1200元(基本醫療保險和大病保險基金支付范圍是按國家和省規定的藥品目錄、診療項目目錄和服務設施目錄“三個目錄”范圍內的醫療費用按規定比例支付,個人自費費用主要是指自費藥品、超標準床位費等費用)范圍內費用為59.88萬(60萬-1200)。住院醫療費用具體計算如下:

1、基金報銷相關規定:

三級定點醫療機構職工醫保退休人員起付標準為800元,基金支付比例為80%;職工大病保險起賠標準為5000元,年度累計自付醫療費用超過5000元以上至基本醫療保險最高支付限額范圍內費用20萬元以內的,由職工大病保險賠付85%;超過基本醫療保險最高支付限額范圍內費用20萬元以上至范圍內60萬元以內的,由職工大病保險賠付90%。

2、若住院發生在2013年(大病保險實施前):

基本醫療保險部分計算:范圍內費用為:600000-1200=598800元,減去起付標準(800元)后超過2013年度基本醫療保險基金最高支付限額范圍內費用16萬元,則基本醫療保險基金支付為160000×80%=128000元。

補充醫療保險部分計算:本次住院范圍內費用為:600000-1200=598800元,減去起付標準(800元)后超過2013年度補充醫療保險最高賠付限額范圍內費用30萬元,則按30萬元計算補充醫療保險基金賠付為148950元,即:

第一段賠付:超過5000元以上至基本醫療保險基金最高支付限額以下部分(160000-128000-5000)×85%=22950元

第二段賠付:基本醫療保險基金最高支付限額以上至范圍內30萬元部分

(300000-160000)×90%=126000元

個人需支付總費用:600000-128000-148950=323050

個人總負擔比例:323050/600000=53.84%

3、若住院發生在2014年(大病保險實施后):

基本醫療保險部分計算:范圍內費用為:600000-1200=598800元,超過2014年度基本醫療保險基金最高支付限額范圍內費用20萬元,則基本醫療保險基金支付為200000×80%=16萬元。

大病保險部分計算:本次住院范圍內費用為:600000-1200=598800,減去起付標準(800元)后未超過2014年度大病保險最高賠付限額60萬元。計算得大病保險賠付為387950元,即:

第一段賠付:超過5000元以上至基本醫療保險基金最高支付限額以下部分(200000-160000-5000)×85%=29750元

第二段賠付:基本醫療保險基金最高支付限額以上至范圍內60萬元以內部分

[(600000-1200-800)-200000]×90%=358200元

個人需支付總費用:600000-160000-387950=52050

個人總負擔比例:52050/600000=8.68%

大病保險實施前后,報銷費用情況對比表如下(單位:元):

序號

項         目

大病保險實施前

大病保險實施后

1

住院總費用

60

60

2

個人自費費用

1200

1200

3=4+5

基金支付總額

276950

547950

4

其中:基本醫療保險支付

128000

160000

5

大病保險(補充醫療保險)賠付

148950

387950

6=1-3

個人需支付總費用

(含自費和起付線)

323050

52050

7=6/1

個人總負擔比例

53.84%

8.68%


您還可以查看: